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孙宁玲

女 北京大学人民医院

  1. 关于 @孙超 医师(新疆自治区人民医院心内科 主治医师)在【中欧血压学院】课件“最新高血压指南变更带来的临床指导价值”的问题,我和 喜杨 教授(中欧血压学院 秘书)有以下建议。
    
    @孙超 医师 提问:
    JNC8指南对于高血压患者得降压目标值相比以前得指南都进一步简化了,对于合并糖尿病、肾病的高血压患者降压目标值较以前指南也没有那么严格了,那么考虑到我们亚洲人群特点,JNC8中得指南内容是否都适用于我国高血压人群呢?
    
    我们的回答是:
    JNC 8即2014年美国高血压指南是依据美国现状制定的。该指南对于降压目标值方面,进行了较大程度的简化,便于临床中参考和使用;但是,它仍具有一定的局限性并存在一些有争议的地方。尤为重要的是,种族差异和患者的个体化特点都是在高血压诊治过程中需要特别关注的问题。因此,对于我国高血压人群的诊治,建议仍以中国高血压防治指南为主要依据,JNC8中的相关内容仅作为参考。
    现在我国正准备进行高血压指南的最新修订,正在收集中国人的循证证据,现有最新的我国指南没有改变合并糖尿病、肾脏疾病等的目标血压,即伴有肾脏疾病、糖尿病的高血压患者治疗宜个体化,一般可以将血压降至130/80mmHg以下。
  2. 关于 @杨永辉 医师(山西省远城市中医院心内科 住院医师)在【中欧血压学院】课件“《清晨血压临床管理中国专家指导建议》”的问题,我和 喜杨 教授(中欧血压学院 秘书)有以下建议。
    
    @杨永辉 医师 提问:
    老师好,清晨高血压患者除了使用长效CCB,能否睡前使用倍他乐克缓释片?若能使用,具体剂量及服用时间?
    
    我们的回答是:
    β受体阻滞剂主要适用于合并高交感活性的高血压患者。尽管交感神经系统在“血压晨峰”的发病机制中具有重要作用,但是大多数患者的交感活性均在白天较高,因此,常规推荐在白天服用倍他乐克缓释片。
    
    但是,对于交感活性持续性增高、夜间心率较快的高血压患者,也可以考虑在睡前使用倍他乐克缓释片。此时建议23.75-47.5mg开始使用。
    
    另外,使用前需特别注意患者是否存在使用β受体阻滞剂的禁忌症,如II、III度房室传导阻滞等;使用过程中需监测血压和心率等的变化。
  3. 关于 @刘贯龙 医师(山东省聊城市人民医院普通内科 住院医师)在【同行圈】的问题,我和 喜杨 教授(中欧血压学院 秘书)有以下建议。
    
    @刘贯龙 医师 提问:
    老年男性,74岁。高血压病10年,最高血压200/110mmHg,心电图正常,心脏彩超未做。目前口服贝那普利(洛丁新)10mg 清晨7-8点口服。血压控制清晨服药前血压160-180/90-100mmHg,下午血压130-140/80mmHg。有时自行睡前加服一片洛丁新,清晨血压仍在160-180/90-100mmHg。请问各位专家:1.需要调整降压药物吗?2.为什么清晨血压难以降到目标水平?继发性高血压可能性大吗?3.如何更好的管理服药时间对降压水平的影响?谢谢!
    
    我们的回答是:
    (1)目前患者的相关资料不完整,仅有心电图和部分时间的血压结果,而有关患者24小时血压情况、肝肾功能、电解质、有无合并疾病等许多情况均不明确。建议患者进一步完善相关检查后,再考虑是否需要调整降压药物。
    
    (2)关于清晨血压,首先必须明确:是否采用正确的测量方法获得的血压数值?临床中很多患者清晨醒后睁开眼睛立即进行血压测量,而此时的血压并不能代表患者的真实血压。根据《中国血压测量指南》的建议,应在早上起床后、服降压药和早餐前、排尿后、固定时间自测坐位血压,从而获得准确的清晨血压。其次,如确有清晨血压高于下午血压,则需通过动态血压监测等方法明确是否存在“血压晨峰”等,通过调整服药时间、改变药物剂型等方法控制清晨血压。
    
    目前,继发性高血压在高血压人群中占5%-10%。具体到本例患者,结合现有的年龄、血压水平、用药情况等,尽管继发性高血压的可能性不大,但仍需完善相关的检查才能进一步明确有无继发性高血压。
    
    (3)近几年,高血压病的时间治疗学日益受到人们的关注。根据患者的血压节律特点确定个体化的时间治疗方案,是高血压治疗过程中特别需要注意的一个问题。一般来说,个体化地结合患者的血压节律特点以及所选药物的药代动力学及时间药理学特点,有针对性地调整给药时间和剂量,才能更好地管理服药时间对患者血压的影响。
  4. 关于 孙腾飞 医师(...
    关于 孙腾飞 医师(温州市中医院心内科 住院医师)在【中欧血压学院】课件“《清晨血压临床管理中国专家指导建议》”的问题,我和 王鸿懿 教授(中欧血压学院 秘书)有以下建议。
    
    孙腾飞 医师 提问:
    在应用络活喜之后,只有清晨血压高于正常值,其他时间段在正常值之内,如何选择降压药,如何调整服用降压药的时间?
    
    我们的回答是:
    进行动态血压监测,根据血压曲线决定治疗策略。如服药后白天血压均在目标范围内,夜间血压不低,清晨血压升高明显,可在睡前服用2.5mg-5mg氨氯地平。氨氯地平为分子长效的药物,达峰时间6-12小时,因此睡前服用达峰时间在次日清晨。
  5. 关于 颜永乐 医师(...
    关于 颜永乐 医师(苍南县第二人民医院心内科 副主任医师)在【中欧血压学院】课件“《清晨血压临床管理中国专家指导建议》”的问题,我和 王鸿懿 教授(中欧血压学院 秘书)有以下建议。
    
    颜永乐 医师 提问:
    如果洛活喜控制清楚血压不理想加用第二种药物,那么第二种降压药放在早上吃好还是下午或晚上服用好?
    
    我们的回答是:
    根据患者全天血压情况决定,如全天血压均偏高,一般第二种药物与络活喜均晨起口服即可;如服用络活喜后一段时间内血压控制达标,而后又升高,应在血压升高前服用第二种降压药物,使其最大降压时间与患者血压升高时间相符。如果患者是晨起高血压,可以在睡前服用第二种药物。
  6. 关于 颜永乐 医师(...
    关于 颜永乐 医师(苍南县第二人民医院心内科 副主任医师)在【中欧血压学院】课件“《清晨血压临床管理中国专家指导建议》”的问题,我和 王鸿懿 教授(中欧血压学院 秘书)有以下建议。
    
    颜永乐 医师 提问:
    清晨高血压跟高血压晨峰现象的意义是不是一样?
    
    我们的回答是:
    请参考清晨血压治疗中国专家共识,二者都与高血压患者的预后相关,但定义是不一样的,清晨高血压指清晨醒后1小时内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录起床后2小时或早晨6点-10点的血压,比晨峰血压定义更明确,易于临床执行。高血压晨峰现象指觉醒后2小时内血压的快速上升,目前尚无统一的定义和计算方法,无明确的正常值,仅能通过动态血压监测来诊断,因此难以广泛用于临床实践。
  7. 关于 杨海洋 医师(...
    关于 杨海洋 医师(嘉峪关市第二人民医院心内科 副主任医师)在【中欧血压学院】课件“《清晨血压临床管理中国专家指导建议》”的问题,我和 王鸿懿 教授(中欧血压学院 秘书)有以下建议。
    
    杨海洋 医师 提问:
    除了钙离子拮抗剂,其他降压药或多或少对血糖有影响,对糖尿病高血压患者如何应用降压药,对肾脏有保护作用的ACEI/ARB是否是优先的选择?
    
    我们的回答是:
    根据我国高血压防治指南,合并糖尿病的高血压患者,ACEI/ARB仍为首选的降压药物,但单药治疗常常不能达标,联合用药优先选用钙拮抗剂。
  8. 关于 陈建平 医师(...
    关于 陈建平 医师(江山市人民医院心内科 主任医师)在【中欧血压学院】课件“《清晨血压临床管理中国专家指导建议》”的问题,我和 王鸿懿 教授(中欧血压学院 秘书)有以下建议。
    
    陈建平 医师 提问:
    1、氨氯地平的降压成分是左旋氨氯地平,那么降压治疗应选用左旋氨氯地平更好,对吗? 2、清晨血压高是常见现象,即使使用氨氯地平,也不能避免,这时我一般在清晨加一种短效降压药,如开博通。 3、对170—180/60mmHg的血压,要不要降压,如果降压,DBP也降低了,可以吗?
    
    我们的回答是:
    1、氨氯地平降压作用主要来源于其左旋异构体对L型钙通道的阻滞作用,理论上2.5mg左旋氨氯地平与5mg氨氯地平相当,不是哪一个更好。2、清晨血压高确实是一种常见现象,在老年人尤其常见。如果清醒即刻测量血压轻度升高,而后很快恢复,不必特殊处理。如血压升高幅度显著(如>  160mmHg),持续时间长,可根据夜间血压情况,酌情选用睡前服用长效降压药物,或清晨服用短效降压药物。3、这种血压常见于高龄老人,或合并严重动脉硬化者,如患者合并严重的颅内动脉狭窄或双侧颈动脉狭窄>  70%,不宜再降压。否则应该将SBP降低到150-160mmHg,在降压过程中密切监测血压变化及是否出现心脑供血不足的表现,合并未干预的冠状动脉狭窄的患者尤其需注意。
  9. 关于 陶萍萍 医师 ...
    关于 陶萍萍 医师 在【同行圈】的问题,我和 王鲁雁 教授(北京大学人民医院)有以下建议。
    
    陶萍萍 医师 提问:
    患者女,74岁,因活动后胸闷、气促半月余,加重伴咳嗽5天入院,既往有冠心病史10年余。
    
    查体体温:36.8℃,脉搏:84次/分,呼吸:24次/分,血压:200/20mmHg。
    神志清楚,检查合作,发育正常,营养消瘦,慢性面容,自动体位,肝颈静脉回流征阳阴性,胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动度对称,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,两下肺闻及细湿罗音,心前区无隆起,触诊心尖搏动位于左第五肋锁骨中线外0.5cm处,呈抬举样搏动,各瓣膜区未触及震颤,叩诊心界向左右稍扩大,心率84次/分,律齐,心音有力,主动脉瓣区第二心音亢进,未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平,未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝区叩痛阴性,双肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,未闻及血管杂音,肠鸣音可。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形,四肢肌力正常,肌张力正常,双下肢无水肿。神经系统见四肢生理反射存在,病理反射未引出。
    
    辅助检查:心电图示:窦性心律,左房肥大的可能性,ST段压低(V4,V5,V6),胸片示:慢支肺气肿考虑,心影稍增大,血液分析: WBC5.88*109/L HGB106g/l PTL119*109/L 。心脏彩超示:左室舒张功能减低,主动脉瓣少量返流。
    
    考虑诊断:1.高血压病3级(极高危)
    2.冠心病 缺血性心肌病 心功能3级
    3.肺部感染
    
    大家现在的疑问是:
    1. 脉压差这样大是什么原因?有同道提出,对这种患者测血压要听声音的变调,而非消失音。
    2. 这种情况下,冠脉灌注是否受到影响(比如是否比一般的老年人单纯性收缩期高血压更差)?
    
    
    我的回答是:
    1、柯氏音是肱动脉随心脏搏动而产生的一系列振动信号。分为五期,柯氏音第一期:出现;第二期:声音逐渐加强;第三期:出现吹风样杂音;第四期:突然变小;第五期:声音消失,声音消失时的汞柱值为舒张压。如汞柱下降至零时声音仍未消失,可取第四期即声音突然变调时的汞柱值为舒张压。有研究曾发现:柯氏音四期与有创血压测得的舒张压数值更为接近,但由于其确定受感官影响明显,重复性差,故应用五期作为舒张压。
    
    2、冠状动脉灌注发生于左室舒张期,舒张压的改变对冠脉灌注必然产生影响,影响大小取决于舒张压水平及冠脉是否存在狭窄性病变。脉压增大在某种程度上反映了动脉僵硬度的增加,脉压大小与冠脉灌注没有直接关系。
  10. 关于 张和轩医师 的问题,我有以下建议。
    张和轩医师 提问:
    高血压治疗过程中,临床上什么样的顽固性高血压可以考虑肾脏交感神经消融等介入治疗。目前国内对于肾脏交感神经消融开展情况如何?
    
    我的回答是:
    是否为真的难治性高血压,需要有足够的能耐受的药物,以及应评估治疗的依从性和继发性高血压,真正难治性高血压不足2%。
    目前决大部分高血压通过强化治疗是可以得到控制的,目前肾动脉交感神经消融只用于科研,用到患者身上需要伦理通过和知情同意,目前美敦力的射频消融导管和设备还有不完善的地方,目前国内和国外还处于研究阶段,在条件成熟的医院可以在介入专家和高血压专家对患者评估后再决定进行RDN。
    1. 张和轩:谢谢孙教授的回复,收获良多!