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  1. 当前并无指南或共识对...
    当前并无指南或共识对这种情况进行过讨论。相关指南或共识在对类似情况(如房颤合并出血性卒中或卒中出血性转化)进行讨论时,都指出何时进行抗凝治疗都需要依据患者栓塞风险和出血风险的评估情况。
    有一篇相关研究的报道可供参考:
    颅脑外伤后重新开始华法林治疗或可降低卒中风险http://heart.dxy.cn/article/82689< br> 老年患者颅脑外伤后使用华法林会增加出血风险一直是临床治疗中的难题,颅脑外伤后是否应该重新开始抗凝治疗?如果需要的话,应从何时开始?
    近日,为评估颅脑外伤后重新开始华法林后治疗血栓形成与出血的风险,来自美国马里兰大学药学院的 Jennifer S. Albrecht 等对医疗保险受益人进行了一项回顾性研究,研究发现,血栓事件及卒中的风险有所降低,但增加了出血的风险。全文在线发表于 8 月 1 日的 JAMA Internal Medicine。
    研究纳入了 10782 例 65 岁或 65 岁以上因颅脑外伤而住院的患者,患者在颅脑外伤 1 个月前均服用华法林研究的主要终点为颅脑外伤住院治疗出院后出血和血栓事件。定义住院患者的出血事件包括出血性卒中、上消化道出血、肾上腺出血及其它出血。血栓事件包括缺血性卒中、肺栓塞、深静脉血栓形成及心肌梗死。次级复合终点为出血性卒中或缺血性卒中。
    研究发现,大部分颅脑外伤患者为女性(64%)和白人(92%),平均年龄为 81.3 岁,其中 82% 的患者有房颤。经过出院后 12 个月的随访,55% 的患者在 30 天为期或以上的时间内开始接受华法林治疗。
    此外,研究者还评估了随访期内华法林治疗的滞后效应。在研究前期,使用华法林可降低血栓事件的风险(RR = 0.77,CI 0.67-0.88),但增加了出血风险(RR = 1.51,CI 1.29-1.78)。华法林使用后,患者出血性或缺血性卒中的风险也出现了下降(RR = 0.83 ,CI 0.72-0.96)。
    研究者认为,尽管颅脑外伤患者住院治疗出院后重新开始华法林治疗增加了出血风险,但大多数患者接受抗凝治疗后均有净获益,降低了卒中风险。
    欲了解详情,可查阅原文:http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1878303
  2. 关于 @范晋奇 医师(重庆医科大学附属第二医院心内科 住院医师)在【同行圈】的问题:请问目前对于房颤合并新发缺血性脑卒中患者在何时(时机)开始抗凝治疗,在我院居然主张只抗血小板治疗,需要择期重新评估抗凝治疗?另外,目前专家共识推荐何时开始出血性脑卒中的抗凝治疗?谢谢
    
    回答:
    贵单位对房颤合并新发缺血性脑卒中患者抗凝治疗相关主张并无不妥。
     
    2015年国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布的《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》对这一问题的说明和建议如下(http://neuro.dxy.cn/article/107812):
    7. 房颤患者发生卒中后的抗凝治疗
    抗凝治疗可有效预防房颤患者发生卒中。但目前对房额患者卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。抗凝治疗可以减少急性期卒中复发,但即使服用抗凝药物, 仍有约 1%-4% 房颤患者发生卒中事件。
    卒中后 1 天 -4 天出血性转化的发生率约为 15%-45%。大多数出血转化表现为点状出血,没有占位效应、临床表现轻微。部分表现为脑实质血肿,通常较大,临床表现明显,预后差。
    抗凝治疗可显著增加房颤卒中出血的风险。出血是抗凝治疗最严重并发症。静脉肝素治疗可使症状性脑出血发生率增加 3 倍,出血等严重并发症可在一定程度上抵消抗凝带来的获益。荟萃分析显示房颤患者卒中治疗中,急性期使用抗凝治疗并 不优于阿司匹林,出血风险显著增加。
    房颤发生卒中后急性期的抗凝治疗建议:
    (1)房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗, 一般在 2 周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗。
    (2)房颤患者卒中急性期推荐使用抗血小板药物,阿司匹林每日 150mg-300mg。
    (3)复发心源性栓塞风险高的患者(如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后卒中患者),应结合患者情况个体评估,在小卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素,2 周后过渡为华法林抗凝治疗。新型抗凝药物达比加群、阿哌沙班、利伐沙班在房颤卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。
     
    上述规范并未覆盖出血性卒中的抗凝问题。而根据2015 AHA/ASA 自发性脑出血诊疗指南,对这一问题有如下建议(http://neurosurg.dxy.cn/article/110164):
    十三、ICH 复发的预防:
    4. 非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶 ICH 患者复发风险(Ⅱa 类推荐,B 级证据;同上一版指南);
    5. 非脑叶性 ICH 患者可以应用抗凝药物,所有 ICH 患者都可应用抗血小板药物,尤其是有应用这些药物的明显指征时(Ⅱb 类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订);
    6. 抗凝药物相关性 ICH 患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中,至少在 4 周内避免口服抗凝药物(IIb 类推荐,B 级证据;新增推荐内容)。如果有使用指征,ICH 发生后数天可开始阿司匹林单药治疗,尽管其最佳使用时间尚不清楚(IIa 类推荐,B 级证据;新增推荐内容);
    7. 在伴有房颤的脑出血患者中使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不清楚(IIb 类推荐,C 级证据;新增推荐内容)。
    如有不清楚的地方,可以查阅AHA/ASA指南原文。
    
    1. 顶焦度:给哥哥好吧

  3. 关于 @肖海峰 医师(内蒙古自治区赤峰市翁牛特旗人民医院心内科 副主任医师)在【中欧冠心病学院】课件“急性心肌梗死康复期管理”的问题:有CK、CKMB持续6天不降的心梗吗?
    
    回答:
    CK、CK-MB升高的原因很多,除了心肌持续缺血坏死外,骨骼肌病变、肾脏病变、心脏手术或各种原因导致的心脏破裂等均可有CK、CK-MB的变化。因此其升高是否代表心梗持续,需要结合多方面表现综合判断。
    
  4. 关于 @胡永辉 医师(厦门市第三医院心内科 住院医师)在【同行圈】的问题:对于拒绝冠脉旁路移植术,多次植入多枚支架(>4枚或者更多)的患者,双抗是最少一年还是更长时间呢?谢谢!
    
    回答:
    至2014年为止,关于DAPT时程的临床研究结论仍各不相同,所以目前的建议仍保持不变(药物洗脱支架DAPT治疗1年)。指南对这个问题的建议均不涉及支架数量的多少。
    
  5. 贵单位对房颤合并新发...
    贵单位对房颤合并新发缺血性脑卒中患者抗凝治疗相关主张并无不妥。
     
    2015年国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布的《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》对这一问题的说明和建议如下(http://neuro.dxy.cn/article/107812):
    7. 房颤患者发生卒中后的抗凝治疗
    抗凝治疗可有效预防房颤患者发生卒中。但目前对房额患者卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。抗凝治疗可以减少急性期卒中复发,但即使服用抗凝药物, 仍有约 1%-4% 房颤患者发生卒中事件。
    卒中后 1 天 -4 天出血性转化的发生率约为 15%-45%。大多数出血转化表现为点状出血,没有占位效应、临床表现轻微。部分表现为脑实质血肿,通常较大,临床表现明显,预后差。
    抗凝治疗可显著增加房颤卒中出血的风险。出血是抗凝治疗最严重并发症。静脉肝素治疗可使症状性脑出血发生率增加 3 倍,出血等严重并发症可在一定程度上抵消抗凝带来的获益。荟萃分析显示房颤患者卒中治疗中,急性期使用抗凝治疗并 不优于阿司匹林,出血风险显著增加。
    房颤发生卒中后急性期的抗凝治疗建议:
    (1)房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗, 一般在 2 周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗。
    (2)房颤患者卒中急性期推荐使用抗血小板药物,阿司匹林每日 150mg-300mg。
    (3)复发心源性栓塞风险高的患者(如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后卒中患者),应结合患者情况个体评估,在小卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素,2 周后过渡为华法林抗凝治疗。新型抗凝药物达比加群、阿哌沙班、利伐沙班在房颤卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。
     
    上述规范并未覆盖出血性卒中的抗凝问题。而根据2015 AHA/ASA 自发性脑出血诊疗指南,对这一问题有如下建议(http://neurosurg.dxy.cn/article/110164):
    十三、ICH 复发的预防:
    4. 非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶 ICH 患者复发风险(Ⅱa 类推荐,B 级证据;同上一版指南);
    5. 非脑叶性 ICH 患者可以应用抗凝药物,所有 ICH 患者都可应用抗血小板药物,尤其是有应用这些药物的明显指征时(Ⅱb 类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订);
    6. 抗凝药物相关性 ICH 患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中,至少在 4 周内避免口服抗凝药物(IIb 类推荐,B 级证据;新增推荐内容)。如果有使用指征,ICH 发生后数天可开始阿司匹林单药治疗,尽管其最佳使用时间尚不清楚(IIa 类推荐,B 级证据;新增推荐内容);
    7. 在伴有房颤的脑出血患者中使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不清楚(IIb 类推荐,C 级证据;新增推荐内容)。
    如有不清楚的地方,可以查阅AHA/ASA指南原文。
  6. 关于 @肖海峰 医师(内蒙古自治区赤峰市翁牛特旗人民医院心内科 副主任医师)在【中欧抗凝学院】课件“心房颤动抗凝指南更新”的问题:
    
    您好!急性主动脉夹层合并房颤的抗栓治疗您的治疗建议是什么?谢谢!
    
    回答:
    主动脉夹层是溶栓的禁忌症,因为主动脉夹层假腔内血栓形成,对阻止血肿扩大,防止主动脉破裂具有重要意义。国内指南在对于怀疑有主动脉夹层的急性胸痛病人不能急于溶栓和抗凝有有明确说明,房颤的抗凝治疗也应同样对待: 
    目前,溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治疗,对急性胸痛的患者,如果怀疑有主动脉夹层的可能,不要急于溶栓和抗凝治疗,否则后果不堪设想。溶栓治疗可促成主动脉夹层患者的主动脉破裂出血。抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成,假腔内血栓形成对阻止血肿扩大,防止主动脉破裂具有重要意义。因此,溶栓制剂、肝素、华法令、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。
    
  7. 关于 @华仁强 医师(湖北省恩施土家族苗族自治州医院普通内科 住院医师)在【中欧动脉硬化学院】课件“下肢动脉硬化闭塞性疾病的诊断和治疗-1”的问题:
    
    下肢动脉闭塞症TASC分级标准是什么?在外科治疗前、后使用抗凝及抗血小板聚集药物的时机是什么?是长期服用还是短期服用?谢谢!
    
    回答:
    TASC II分级的文字表述参见http://blog.sina.com.cn/s/blog_3dc2ce330100sqfq.html,图示可参阅http://wenku.baidu.com/link?url=-sloEwsAIMlZBE0o_J74cy4_9BPzDXsUTNRRsoMz5VqCMKn3NqnAEN-RPauvpCW2ajUxCiCI4aHVzF3Aey6GakMVxjjxl8w7gAsQUKbfiES。
    对于抗血小板治疗,ESC指南有如下推荐:
    1)所有接受血管成形术治疗的患者,为减低全身血管事件风险,建议采用阿司匹林抗血小板治疗。
    推荐级别I,证据等级C;
    2)对接受腹股沟远端裸金属支架植入的患者,建议阿司匹林+一种噻吩吡啶类药物的双联抗血小板治疗至少一月。
    推荐级别I,证据等级C;
    3)对接受腹股沟远端旁路移植手术的患者,建议阿司匹林或阿司匹林+双嘧达莫治疗。
    推荐级别I,证据等级A;
    4)对接受腹股沟远端自身静脉旁路移植手术的患者,可考虑维生素K拮抗剂抗栓治疗。
    推荐级别IIb,证据等级B;
    5)对接受膝以下人工血管旁路移植手术的患者,可考虑阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗。
    推荐级别IIb,证据等级B。
    
  8. 关于 @厉国强 医师(山东省烟台市长岛县人民医院普通内科 主治医师)在【中欧动脉硬化学院】课件“治疗目标或治疗强度导向的血脂治疗指南:欧美不同调”的问题:
    
    In China, statin side effects incidence is higher than that in abroad, how to weigh the advantages and disadvantages such as elevated blood glucose.Thank you.
    
    回答:
    国内心血管病学和临床血脂学专家组成的他汀类药物安全性评价工作组更新了《他汀类药物安全性评价专家共识》,发表于中华心血管病杂志2014年第11期(http://cjcv.org.cn/xinxueguan20144211/34002.jhtml)。在该共识中,专家们结合了国际临床研究进展和国人的具体情况,对他汀类常见不良反应的发生率、机制、临床意义都作出介绍,并给出处理意见,欢迎参考。
    
  9. 关于 @厉国强 医师(山东省烟台市长岛县人民医院普通内科 主治医师)在【中欧动脉硬化学院】课件“他汀药物是唯一符合循证医学的降血脂药物?”的问题:
    
    您好,请问是否有相关研究表明他汀类联合非他汀类药物包括依折麦布、胆汁酸结合剂等,更有利于于冠脉斑块消退。
    
    回答:
    对于该问题,赵水平教授最近在中华内科杂志2015年4期发表了一项较为全面的评述,对现有非他汀类调脂药进行了逐一评价,请参阅http://health.sohu.com/20150427/n411962147.shtml。总体而言,多种非他汀类调脂药与他汀类联合降低了血脂水平,甚至带来一定的心血管事件下降,但是其促进板块消退的直接证据非常有限(可参见http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/chengyuanzhi_156669.htm)。导致这一现象的原因很多,研究所采用的观察指标不合适、非他汀类药物作用弱于他汀类药物、受试人群选择不合适等因素都可能限制干预方法显示差异的能力。
    
  10. 关于 @肖海峰 医师(内蒙古自治区赤峰市翁牛特旗人民医院心内科 副主任医师)在【中欧动脉硬化学院】课件“抗动脉粥样硬化治疗的卫生经济学”的问题:
    
    8月27日,美国食品与药物管理局(FDA)批准了注射型药物Evolocumab(Repatha),用于目前其他治疗不能有效降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平的患者。PCSK9抑制剂的一项公认缺点是价格昂贵,Alirocumab的价格为每年14600美元,而Evolocumab的预期价格也不菲。国人如何面对?
    
    回答:
    PCSK9抑制剂的适应人群只是动脉粥样硬化人群中的一小部分。美国医保公司和血脂管理指南制定专家也并未就是否应设定LDL-C目标值以规范该类药物的使用达成一致意见。另一个问题是该类药物降低LDL-C对患者临床结局/转归(outcome)的影响仍未被临床研究阐明,也就无法评估其成本效益,所以该药短期内还不会对临床决策带来明显影响。