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赵恵娟

女 威海市立医院

  1. 老年女性,风心病合并二尖瓣重度狭窄,左房6*8cm血栓,服用华法林达标,患者摔倒至脑出血,量约20ml,停服华法林。请问多久再加服华发林?
    1. 同行网答疑:当前并无指南或共识对这种情况进行过讨论。相关指南或共识在对类似情况(如房颤合并出血性卒中或卒中出血性转化)进行讨论时,都指出何时进行抗凝治疗都需要依据患者栓塞风险和出血风险的评估情况。 有一篇相关研究的报道可供参考: 颅脑外伤后重新开始华法林治疗或可降低卒中风险http://heart.dxy.cn/article/82689< br> 老年患者颅脑外伤后使用华法林会增加出血风险一直是临床治疗中的难题,颅脑外伤后是否应该重新开始抗凝治疗?如果需要的话,应从何时开始? 近日,为评估颅脑外伤后重新开始华法林后治疗血栓形成与出血的风险,来自美国马里兰大学药学院的 Jennifer S. Albrecht 等对医疗保险受益人进行了一项回顾性研究,研究发现,血栓事件及卒中的风险有所降低,但增加了出血的风险。全文在线发表于 8 月 1 日的 JAMA Internal Medicine。 研究纳入了 10782 例 65 岁或 65 岁以上因颅脑外伤而住院的患者,患者在颅脑外伤 1 个月前均服用华法林研究的主要终点为颅脑外伤住院治疗出院后出血和血栓事件。定义住院患者的出血事件包括出血性卒中、上消化道出血、肾上腺出血及其它出血。血栓事件包括缺血性卒中、肺栓塞、深静脉血栓形成及心肌梗死。次级复合终点为出血性卒中或缺血性卒中。 研究发现,大部分颅脑外伤患者为女性(64%)和白人(92%),平均年龄为 81.3 岁,其中 82% 的患者有房颤。经过出院后 12 个月的随访,55% 的患者在 30 天为期或以上的时间内开始接受华法林治疗。 此外,研究者还评估了随访期内华法林治疗的滞后效应。在研究前期,使用华法林可降低血栓事件的风险(RR = 0.77,CI 0.67-0.88),但增加了出血风险(RR = 1.51,CI 1.29-1.78)。华法林使用后,患者出血性或缺血性卒中的风险也出现了下降(RR = 0.83 ,CI 0.72-0.96)。 研究者认为,尽管颅脑外伤患者住院治疗出院后重新开始华法林治疗增加了出血风险,但大多数患者接受抗凝治疗后均有净获益,降低了卒中风险。 欲了解详情,可查阅原文:http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1878303

  2. 风心病二尖瓣狭窄患者周身浮肿,中度贫血,低血压,给予多巴胺升压,左西孟旦,大剂量速尿和托拉塞米应用,3天无尿,怎么办?
    1. 王雅婷:对于病情如此复杂的情况,单靠简单文字无法反映患者的实际情况,因此也就无从讨论和回答了。这个建议还是约个专家会诊的好。

  3. 房颤(评分大于2分)合并冠心病PCI术前及术后抗凝及抗血小板药物如何应用?时程?INR的值调整范围?
    1. 同行网答疑:2013心房颤动抗凝治疗中国专家共识对这些问题的建议基本参照 2010 年欧洲房颤治疗指南,具体内容如下: 1)围手术期抗凝治疗 正在接受华法林治疗的房颤患者在外科手术或介入性操作前需暂时停药,并应用低分子量肝素或普通肝素桥接治疗。若非急诊手术,一般需要在术前 5 天左右(约 5 个半衰期)停用华法林,使术前 INR 降低至 1.5 以下。若 INR> 1.5 但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量维生素 K(1-2mg),使 INR 尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议,一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行桥接治疗。 2)对房颤伴急性冠状动脉综合征或 PCI术后患者的抗凝治疗建议: 2.1)伴房颤的稳定性冠心病患者进行择期 PCI时,应尽可能选择裸金属支架,以减少对三联抗栓治疗的需求。药物洗脱支架仅限于在某些特定的临床和/或解剖学情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时(如长病变、小血管、糖尿病)选用; 2.2)择期 PCI术后,房颤患者需进行三联抗栓治疗,置入金属裸支架的房颤患者可短期(4 周)进行三联抗栓治疗,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗至少 3 个月,紫杉醇洗脱支架应治疗至少 6个月)。此后华法林联合一种抗血小板药物,氯吡格雷(75mg,qd)或阿司匹林(75-100mg,qd)治疗至 1 年,必要时可联用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。12 个月后若患者病情稳; 定,则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 2.3)急性冠脉综合征患者,若出血风险低且具有中至高度脑卒中风险,应用三联抗栓治疗至少 3-6 个月。若患者出血风险高且置入裸金属支架,三联抗栓治疗 4 周;若患者出血风险较低三联抗栓治疗 6 个月;此后,可应用华法林联合氯吡格雷(75mg/日)或阿司匹林(75-100mg/日)治疗至 12 个月。12 个月后病情稳定单独应用华法林长期治疗; 2.4)当华法林与氯吡格雷和阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测,并将 INR 调控在 2.0-2.5 之间。