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霍勇

男 北京大学第一医院

  1. 关于 张磊 医师(沈...
    关于 张磊 医师(沈阳军区总医院心内科 住院医师) 在【同行圈】的问题,我有以下建议。
    
    张磊 医师 提问:
    请问各位教授在临床实践中对氯吡格雷抵抗患者换服替格瑞洛的指标都是什么?
    
    我的回答是:
    对于氯吡格雷抵抗或者是氯吡格雷治疗下的血小板高反应性的患者,尤其是接受了PCI治疗的患者,目前有三个层面上的评估对治疗决策的选择有一定的指导意义。首先,是基因的检测。我们都知道氯吡格雷通过肝脏细胞色素酶2C19(CYP2C19)代谢为活性产物来发挥ADP受体拮抗作用,从而抑制血小板聚集。CYP2C19的基因多态性,尤其是无功能型CYP2C19*2以及CYP2C19*3,明显影响氯吡格雷代谢,应考虑更换为替格瑞洛;其次,目前已经有诸多血小板功能检测方法,可以帮助诊断所谓的氯吡格雷抵抗或者氯吡格雷治疗下的血小板高反应性,临床常用方法包括比浊法、VerifyNow以及血栓弹力图等。目前认为比浊法ADP途径血小板抑制率<10%,VerifyNow方法PRU>239或208,以及血栓弹力图ADP途径血小板抑制率<20%,提示氯吡格雷低反应性,应考虑更换为其他的ADP受体拮抗剂,替格瑞洛是其中的一种选择;然而,到目前为止,尚无大规模临床研究证实,血小板功能指导下的抗血小板治疗策略的调整可以使患者获益,因此充分结合临床是抗血小板治疗策略制定和调整的重要组成部分,对于出现了支架内血栓,尤其是急性及亚急性支架内血栓患者,且合并实验室检查提示的“氯吡格雷抵抗”,应考虑更换为替格瑞洛。
  2. 关于 雷利锋 医师(...
    关于 雷利锋 医师(铜鼓县人民医院心内科 主治医师) 在【同行圈】的问题,我有以下建议。
    
    雷利锋 医师 提问:
    心脑血管疾病患者同型半胱氨酸高是否一定需要服用叶酸。我看到文献资料上意见不统一。请专家指导。
    
    我的回答是:
    在既往国外研究中,大多数都在总体上不缺乏叶酸的欧美人群中进行,因此并未得到阳性结果。但我国人群由于饮食结构的不同,叶酸水平普遍缺乏;同时,结合我国人群特有的Hcy代谢相关亚甲基四氢叶酸还原酶C677T的高遗传突变率,我国高同型半胱氨酸患者明显高于欧美国家。因此既往认为同型半胱氨酸≥10umol/L的患者应接受叶酸治疗。但在最新公布在JAMA上的CSPPT研究中,在我国无卒中和心肌梗死的高血压成人患者中,无论患者血浆同型半胱氨酸、叶酸水平以及亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因型,应用依那普利叶酸片较单纯依那普利治疗,均显著降低首次卒中事件风险。其中值得注意的是,对于MTHFR CC以及CT基因型,基线低叶酸水平的患者获益更明显,而TT基因型的患者可能需要更高剂量的叶酸。
  3. 关于罗明华医师的问题,我有以下建议。
    罗明华医师 提问:
    随着支架的广泛应用,支架内再狭窄的患者也越来越多,该患者人群也往往存在较多的负性情绪,他们对心血管介入治疗的效果产生很大的疑问,甚至有些患者产生抵触情绪。如果处理不当,可能会引起医疗纠纷。针对支架内再狭窄的患者,临床医生该从何入手去诊断与治疗,是否要再次进行支架置入,如何预防再次支架内再狭窄的发生?
    
    我的回答是:
    对于支架内再狭窄的管理,应该首先考虑造成再狭窄的几个方面的因素:1)支架本身的问题,如金属裸支架和第一代药物洗脱支架出现的再狭窄;2)操作的问题,如支架选择偏小、膨胀不良和贴壁不良;3)冠心病二级预防不规范。处理上要针对上述因素,首先加强冠心病二级预防,积极控制血脂、血糖、血压等危险因素,有条件行血管内超声或OCT检查,排除操作因素,选择新一代药物洗脱支架植入或药物洗脱球囊,也可以选择CABG。
    1. 孙迪:嗯,看了那么多专家的回答,发现很多问题的产生是临床思维的问题。如果有正确的临床思维,很多问题自己也能想清楚。 感谢霍教授和各位专家这样抽丝剥茧的解释,对培养我们的临床思维很有帮助!